De nombreux textes en effet ont consacré, avant même la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, le traitement de la douleur comme un droit que le patient peut faire valoir.

La douleur : un préjudice spécifique susceptible d’être invoqué par les patients

Quel que soit le statut (libéral, salarié, agent public) du médecin, les patients pris en charge en ville, à l’hôpital ou en clinique peuvent invoquer leur douleur au titre de préjudice spécifique et donc réclamer sur ce fondement une indemnisation, s’ils estiment qu’une faute en est à l’origine. Il s’agit alors du « pretium doloris » autrement dit du « prix de la douleur ».

Ce préjudice recouvre les souffrances physiques et morales des patients (Cour de cassation, Deuxième Chambre civile, 5 janvier 1994 : Bull. civ II, n°15) et est indemnisé indépendamment des autres préjudices éventuellement concomitants (physique, esthétique, matériel, d’agrément, ...).

Le fait générateur de la douleur

Il peut s’agir d’un accident en dehors de toute intervention médicale, d’une faute liée à un acte de soins ou même d’un aléa thérapeutique en dehors de toute faute d’un professionnel de santé.

L’évaluation du pretium doloris

Cette évaluation nécessite le recours à une expertise. Le juge qui diligente l’expertise, de sa propre initiative ou à la demande du patient, demandera à l’expert désigné de déterminer l’éventuel pretium doloris et de le chiffrer de 1 à 7 (1 correspondant à un préjudice très léger et 7 à un préjudice très important). À ce titre, l’intensité, la durée de la douleur et les traitements de lutte contre la douleur sont pris en considération.

C’est le juge qui sur la base de cette appréciation traduira ce chiffre en indemnisation financière. À titre purement indicatif et très schématiquement, on peut dire que le pretium doloris est indemnisé en fonction de son importance de la manière suivante:

- 1/7 : environ 600 €

- 2/7 ou 3/7: entre 1000 et 4 000 €

- 4/7 : entre 4 000 et 6 000 €

- 5/7 : entre 8 000 et 10 000 €

- 6/7 : environ 15 000 €

- 7/7 : 20 000 € et plus

A titre d’exemples (en urologie) :

* un chirurgien urologue avait commis une faute en utilisant du CETAVLON, dans le cadre d’une lithotriptie. Ce produit a provoqué une hémolyse et une paralysie respiratoire due à son effet curarisant. Par un arrêt du 14 mai 1999 de la Cour d’appel de Paris, le pretium doloris du patient a été indemnisé à hauteur de 60 000 F (9 146 €).

* La responsabilité professionnelle médicale d’un chirurgien a été retenue pour avoir posé un plâtre sur la cheville fracturée d’une patiente dès lors qu’il ne s’est pas aperçu qu’il y avait rupture du ligament latéral interne et s’est contenté de clichés radiographiques médiocres. Par un arrêt du 15 octobre 1997 de la Cour d’appel de Rennes, le pretium doloris du patient a été indemnisé à hauteur de 45 000 F (6 859 €).

* Le choix fait par un chirurgien urologue de pratiquer pour détecter un éventuel cancer de la prostate un prélèvement par voie endoscopique a été qualifié de faute. En effet, celui-ci a entraîné pour le patient des lésions sexuelles dont le risque était connu et qui auraient pu être évitées par le recours au prélèvement par ponction aspiration à l’aiguille, méthode beaucoup plus simple et aussi fiable. Par un arrêt du 3 septembre 1990 de la Cour d’appel de Reims, le pretium doloris du patient a été indemnisé à hauteur de 10 000 F (1 524 €).

* La responsabilité professionnelle médicale d’un chirurgien urologue est engagée en raison de sa négligence lors de l’intervention d’ablation de prostate pratiquée sur un patient du fait de l’oubli de compresses dans son corps à l’origine de complications nécessitant deux nouvelles interventions. Par un arrêt du 7 juin 2001 de la Cour d’appel de Lyon, le pretium doloris du patient a été indemnisé à hauteur de 10 000 F (1 524 €).

Qu’il soit bien clair que ces exemples pris de l’indemnisation du pretium doloris concernent des fautes liés à des actes médicaux et non pas une absence ou une défaillance dans la prise en charge de la douleur, n’ayant pas d’exemples connus à donner à ce dernier titre.

Il convient de noter que le montant des indemnisations accordé pourra alors varier sensiblement en fonction de la juridiction saisie. Schématiquement, on peut mentionner que les indemnisations accordées par les juridictions administratives (tribunal administratif, cour administrative d’appel, Conseil d’Etat) sont moins importantes que celles accordées par les juridictions judiciaires (tribunal de grande instance, cour d’appel, Cour de cassation).

Les conditions de l’indemnisation du pretium doloris

Cette indemnisation peut intervenir soit au titre de la sanction d’une faute d’un professionnel de santé, soit au titre de la perte de la chance, soit enfin au titre de l’indemnisation de l’aléa thérapeutique.

Par conséquent, si le médecin commet une faute (absence de prise en charge de la douleur ou prise en charge défaillante), le patient sera en droit d’engager sa responsabilité. Dès lors, le patient doit non seulement être en mesure de prouver la faute de son médecin mais également le préjudice subi (en l’occurrence la douleur) et le lien de causalité entre cette faute et son préjudice.

Par ailleurs, le juge peut réparer le pretium doloris, en faisant jouer la théorie de la perte de chance de guérison due à une erreur de diagnostic ou à un retard dans l’hospitalisation ou dans les soins (Cour de cassation, Première Chambre civile, 12 novembre 1985, Bull. civ.I, n°298)

Les sanctions encourues :

L’absence de prise en charge de la douleur ou une prise en charge de la douleur défaillante peut justifier :

- une condamnation à des dommages et intérêts.

Bien entendu, là encore, le médecin ne reste tenu qu’à une obligation de moyens et la simple survenue de douleurs ne saurait justifier une quelconque condamnation à son encontre. En d’autres termes, ne pourrait être condamnée qu’une prise en charge de la douleur critiquable au regard des données acquises de la science et donc assimilable à une faute.

- des sanctions disciplinaires prononcées par l’instance disciplinaire de l’Ordre national des médecins.

Le défaut de prise en charge de la douleur ne constitue pas une infraction pénale en soi et ne peut donc justifier une condamnation pénale sur ce seul fondement. Toutefois, en pratique, la douleur pourra être indemnisée accessoirement à une infraction pénale (blessures par imprudence prévues à l’article 111-4 du Code pénal, par exemple), dès lors que l’expert en fait état dans son rapport et que la victime s’est portée partie civile.

Cette consécration juridique de la prise en charge de la douleur au bénéfice des patients a-t-elle pour corollaire un risque médico-légal accru pour les praticiens ? Une réponse positive à cette légitime interrogation nous semble bien hâtive ! En effet, d’une part, les juridictions n’ont pas attendu ces textes pour reconnaître une indemnisation au titre du pretium doloris. D’autre part, ces nouveaux textes consacrent certes la valeur juridique de la prise en charge de la douleur. Ils n’en modifient pas pour autant le principe de la responsabilité médicale au terme duquel la responsabilité du médecin repose sur la notion de faute prouvée, comme l’a rappelé avec force la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ! En ce sens, on ne peut donc parler de risque médico-légal accru !

* Art. L. 1110-5 et suivants du Code de la santé publique

* Circulaire DHOS/E2/2002/266 du 30 avril 2002, relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé

* Circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales

* Circulaire DGS/DH N° 98/586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan d'action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés

* Circulaire DGS/DH N° 98/213 du 24 mars 1998 relative à l'organisation des soins en cancérologie dans les établissements d'hospitalisation publics et privés.

* Circulaire DGS.DH N° 98/47 du 4 février 1998 relative à l'identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle.

* Circulaire du Secrétariat d'Etat à la Santé et à la Sécurité Sociale du 29 mai 1997 sur "L'organisation de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé"

* Circulaire DGS/DH n° 3 du 7 janvier 1994 relative à l'organisation des soins et la prise en charge des douleurs chroniques.

* Bulletin Officiel n° 9113 bis "la douleur chronique : les structures spécialisées dans son traitement". 1991

LES PRINCIPAUX TEXTES APPLICABLES

Article L 1110-5 du Code de la santé publique

« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.

 […] Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

   Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. »

Article L1110-9 du Code de la santé publique

« Toute personne malade dont l'état le requiert a le droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. »

Article L 1112-4 du Code de la santé publique

« Les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médico-sociaux mettent en oeuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que leur état requiert, quelles que soient l'unité et la structure de soins dans laquelle ils sont accueillis.

Pour les établissements de santé publics, ces moyens sont définis par le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2. Pour les établissements de santé privés, ces moyens sont pris en compte par le contrat d'objectifs et de moyens mentionné aux articles L. 6114-1, L. 6114-2 et L. 6114-3.

 Les centres hospitaliers et universitaires assurent, à cet égard, la formation initiale et continue des professionnels de santé et diffusent, en liaison avec les autres établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier, les connaissances acquises, y compris aux équipes soignantes, en vue de permettre la réalisation de ces objectifs en ville comme dans les établissements. Ils favorisent le développement de la recherche.

Les établissements de santé et les établissements et services sociaux et médico-sociaux peuvent passer convention entre eux pour assurer ces missions.

Les obligations prévues pour les établissements mentionnés au présent article s'appliquent notamment lorsqu'ils accueillent des mineurs, des majeurs protégés par la loi ou des personnes âgées. »

Article L 6112-7 du Code de la santé publique

« Les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier organisent la délivrance de soins palliatifs, en leur sein ou dans le cadre de structures de soins alternatives à l'hospitalisation. Le projet d'établissement arrête une organisation compatible avec les objectifs fixés dans les conditions des articles L. 6121-3 et L. 6121-4.

Lorsqu'un de ces établissements dispose d'une structure de soins alternative à l'hospitalisation pratiquant les soins palliatifs en hospitalisation à domicile, celle-ci peut faire appel à des professionnels de santé exerçant à titre libéral avec lesquels l'établissement conclut un contrat qui précise notamment les conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. »

Article 37 du Code de déontologie

 « En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique. »

Article 38 du Code déontologie médicale

 « Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage.

Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort. »

LES PRINCIPALES CIRCULAIRES

* Circulaire DHOS/E2/2002/266 du 30 avril 2002, relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé

* Circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales

* Circulaire DGS/DH N° 98/586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan d'action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés

* Circulaire DGS/DH N° 98/213 du 24 mars 1998 relative à l'organisation des soins en cancérologie dans les établissements d'hospitalisation publics et privés.

* Circulaire DGS.DH N° 98/47 du 4 février 1998 relative à l'identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle.

* Circulaire du Secrétariat d'Etat à la Santé et à la Sécurité Sociale du 29 mai 1997 sur "L'organisation de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé"

* Circulaire DGS/DH n° 3 du 7 janvier 1994 relative à l'organisation des soins et la prise en charge des douleurs chroniques.

* Bulletin Officiel n° 9113 bis "la douleur chronique : les structures spécialisées dans son traitement". 1991

Droits réservés Octobre 2004